ОЖИРЕНИЕ, ТЕСТОСТЕРОН, БЕСПЛОДИЕ

Как влияет ожирение на уровень тестостерона? Кому и когда можно назначать тестостерон-заместительную терапию? Кто в группе риска и что делать?

Гипогонадизм, ожирение и метаболический синдром

Гипогонадизм – это не только дефицит тестостерона в сыворотке крови, но также нарушение сперматогенеза и снижение либидо. Последняя жалоба наравне с эректильной дисфункцией являются одними из самыми частых причин обращения к урологу и/или андрологу. В данной статье речь пойдет о вторичном функциональном гипогонадизме, который в современных реалиях наиболее часто возникает на фоне избыточной массы тела и ожирения.

Ожирение – хроническое заболевание, которое входит в пентаду компонентов метаболического синдрома: им называют комплекс заболеваний с единым звеном патогенеза – инсулинорезистентностью (ИР). Она характеризуется снижением эффективности утилизации глюкозы периферическими тканями. К компонентам метаболического синдрома относится: ожирение, компенсаторная гиперинсулинемия, нарушение углеводного обмена (предиабет, сахарный диабет 2 типа), артериальная гипертензия и дислипидемия (повышение уровня триглицеридов, снижение уровня липопротеинов высокой плотности — ЛПВП)

Данные нарушения взаимно отягощают друг друга, замыкая порочный круг: гипогонадизм – ожирение/сахарный диабет — сердечно-сосудистые заболевания.

Жировая ткань гормонально-активна и вызывает вялотекущее хроническое воспаление. Для диагностики ожирения используют индекс массы тела (ИМТ> 25 кг/м2 – избыточная массы тела, >30 кг/м2 – ожирение), однако он имеет ряд ограничений. На практике, идеальные значения ИМТ могут сочетаться с висцеральным ожирением (TOFI-фенотип, с англ. thin outside, fat inside – стройный снаружи, толстый внутри). Чтобы сделать вывод о причине метаболических нарушений достаточно измерить окружность талии, которая достоверно коррелирует с инсулинорезистентностью.

Критерии диагностики абдоминального ожирения:

• Для европеоидной популяции: ОТ >80 см для женщин >94 см для мужчин.
• Для азиатской популяции: ОТ > 80 см для женщин  > 90 см для мужчин.

Ожирение приводит к снижению половой и репродуктивной функции, сексуальной дезадаптации и снижению качества жизни.

Рассмотрим более подробно механизмы влияния ожирения на репродуктивную функцию:

Инсулинорезистентность

• Инсулинорезистентность (ИР) – ключевое звено метаболических нарушений, которые способствуют развитию дефицита тестостерона и эректильной дисфункции, снижению либидо, бесплодию.
• ИР возникает в том случае, если инсулина поджелудочной железы недостаточно для утилизации глюкозы из-за избытка жировой ткани. Иными словами, чем больше вес, тем выше риск развития инсулинорезистентности, а с ней – предиабета и сахарного диабета 2 типа и гипогонадизма.
• У каждого человека разные функциональные резервы поджелудочной железы, соотношение жировой и мышечной ткани при одинаковом весе. Это объясняет, почему у некоторых людей с избыточным весом нарушение углеводного обмена развивается раньше, у других – позже. Но в любом случае – это вопрос времени.

Воспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а) и оксидативный стресс

• Активные формы кислорода (АФК) являются продуктами нормального клеточного метаболизма и необходимы для физиологических процессов, в том числе – процесса оплодотворения (капацитация, акросомальная реакция);
• Воспаление, опосредованное воспалительными цитокинами ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, сопровождается оксидативным стрессом и высокой концентрацией АФК, что приводит к повреждению ДНК, белков и липидов;
• Несмотря на содержание в сперме множества антиоксидантных систем, сперматозоиды особенно чувствительны к АФК, которые повреждают их посредством окисления липидной мембраны;
• АФК напрямую повреждают ДНК сперматозоидов. Восстановление ДНК не происходит, так как в сперматозоидах отсутствуют необходимые для репарации ферментативные системы.

Активность ароматазы

• Везде, где протекает воспаление повышена активность фермента ароматазы, превращающего тестостерон в эстрогены. У эстрогенов более высокая биологическая активность, которая подавляет нормальное функционирование гипоталамо-гипофизарной системы в головном мозге и снижает выработку тестостерона яичками;
• То есть, чем выше доля жира в организме, тем меньше тестостерона. Это справедливо и при накоплении жировой ткани в печени. Кроме того, что повышено превращение тестостерона в эстрогены, снижается синтез протеина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что также увеличивает долю биологически активного эстрогена.

Лептинорезистентность

• Лептин – гормон жировой ткани: чем ее больше, чем выше уровень лептина. Если в норме лептин обеспечивает нормальный процесс сперматогенеза, то при ожирении его избыток нарушает чувствительность рецепторного аппарата гипоталамо-гипофизарной системы. Это приводит к снижению уровня тестостерона и нарушению сперматогенеза.

Температура

• Отложение жировой ткани в области лобка ведет к повышению температуры в мошонке, повреждению сперматозоидов.

P.S.Необходимо помнить, что дефицит тестостерона является одной из ведущих причин развития доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы.

Место тестостерон заместительной терапии (ТЗТ)

Тестостерон не рекомендуется для лечения ожирения, однако при двухкратном подтверждении результатами анализа крови назначение заместительной терапии считается целесообразным [6]. Время реализации эффектов тестостерона представлены в Таблице 1. Необходимо помнить, что тестостерон –не безобидная биодобавка. Как избыток, так и дефицит может привести к бесплодию и другим серьезным последствиям, поэтому решение о назначении препарата должен принимать только лечащий врач.

NB! Назначение тестостерона не рекомендовано при:

• Желании зачать ребенка в течение следующих 12 месяцев
• Местнораспространённом или метастатическом раке предстательной либо молочной железы
• Гематокрите >54%, с осторожностью, при >50%
• Тяжелом обструктивном апноэ сна

Перед назначением заместительной терапии препаратами тестостерона мужчинам старше 55 лет (при отягощенной по раку предстательной железы наследственности – моложе) рекомендована оценка уровня общ. ПСА и гематокрита. В процессе лечения требуется контроль данных показателей через 3 и 6 месяцев, далее – ежегодно. Поводом для отмены является повышение гематокрита более 54%, общ. ПСА > 4 нг/мл.

Сроки улучшения:

Через 3 месяца:

• Увеличение жизненных сил
• Улучшение эмоционального благополучия
• Усиление либидо
• Уменьшение проявлений эректильной дисфункции

Через 6 месяцев:

• Увеличение силы
• Улучшение метаболических параметров (ЛПНП, ЛПВП, HbA1c)
• Улучшение когнитивной функции
• Улучшение сердечно-сосудистых параметров
• Снижение веса и уменьшение количества жировой ткани

Через 12 месяцев:

Увеличение минеральной плотности костной ткани

Что еще необходимо учитывать?

Для висцерального ожирения характерно накопление жировой ткани в печени (жировой гепатоз), которое постепенно прогрессирует до фиброза. Как обсуждалось выше, данные изменения сопровождаются воспалительным процессом, который приводит к нарушению метаболизма половых гормонов и может являться первопричиной дефицита тестостерона. Для диагностики жирового гепатоза оценивают показатели крови – АЛТ, АСТ, ГГТ, проводят ультразвуковое исследование печени. В случае подтверждения жирового гепатоза назначение тестостерона нецелесообразно, поскольку в условиях воспаления он будет активно превращаться под действием ароматазы в эстрогены. На первый план выходит коррекция метаболических нарушений, направленное на уменьшение воспаления за счет нормализации веса, липидного и углеводного обмена.

Как понять, что пора к врачу и главное – какому?

Метаболическими нарушениями и связанными с ними репродуктивной дисфункцией занимается врач-эндокринолог.

Обследование необходимо пройти в случае:

• снижения либидо;
• гинекомастии (увеличение грудных желез, в ряде случае – их болезненность);
• азооспермии, олигозооспермии;
• задержке полового развития;

ИМТ > 25 кг/м² + 1 из факторов риска:

• возраст ≥ 45 лет;
• избыточная масса тела (ИМТ > 25 кг/ м², ОТ >94 см)
• сахарный диабет 2 типа у родственников;
• сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, стентирование, инсульт);
• нарушение толерантности к глюкозе или повышение глюкозы натощак в анамнезе;
• ЛПВП ≤ 0,9 ммоль/л, ЛПНП > 3.0 ммоль/л, ТГ≥ 1.7 ммоль/л;
• АД > 140/90 мм рт.ст.
• привычно низкая физическая активность

Получить консультацию уролога-андролога ->